Presentación del Dr. Jaime Espinosa Ferrando, en la reunión de Presidentes de Colegios Médicos y Asociaciones Nacionales Centroamericanas, efectuada en el Hotel Las Mercedes los días 12 y 13 de Septiembre de 1999. Presidente de la Asociación Centroamericana de Economía y Análisis de Sistemas de Salud (ACAESS) y Asesor de la Comisión Para la Creación del Colegio de Médicos y Cirujanos

Algunos antecedentes sobre la colegiación profesional en nuestro país
La obligación y la necesidad de regular el ejercicio de la profesiones tiene su origen en la preservación del conocimiento adquirido y en la idea que el conocimiento es mas o igual de valioso que la posesión de bienes materiales. Sin embargo la organización de los gremios no hubiese tenido nunca un reconocimiento social, si aparejados a su necesidad de autoprotección no hubiese existido la percepción que estos cumplian una función socialmente reconocida y necesaria a la colectividad. En la antigüedad los conocimientos teóricos y prácticos eran heredados de padres a hijos y la calidad de maestro solo era alcanzada con toda una vida de trabajo como aprendiz.
A mediado del siglo XV, con la evolución de las concepciones del Estado en Europa se delegó en los gremios la capacidad legal de regular el ejercicio de sus artes. Los primeros en beneficiarse con esto fueron, naturalmente los abogados y notarios y mas adelante los boticarios, los médicos y los cirujanos o barberos.
El continuo perfeccionamiento de las formas de organización de la sociedad, las transformaciones en las formas de transmisión del conocimiento con el advenimiento de las universidades y el reconocimiento de derechos sociales y políticos de los individuos y los estados, el rol social de los gremios fue cambiando, sobre todo, por que el conocimiento dejó de ser patrimonio de unos pocos y por el reconocimiento jurídico que todos los individuos son iguales ante la Ley.
Aunque en nuestro país no se cuenta con una disposición constitucional que establezca la regulación obligatoria de las profesiones, como veremos mas adelante, desde hace ya más de un siglo se regula el ejercicio profesional en las carreras de abogado y notario.
Para comprender mejor el problema de la regulación profesional es importante separar dos eventos: la acreditación profesional (títulos, diplomas, créditos académicos etc.) y la habilitación profesional, es decir: la autorización para ejercer una profesión dada. En el primer caso la regulación es responsabilidad de las instituciones formadoras y en el segundo la autorización del ejercicio y su correspondiente regulación recae en instituciones estatales o colegios profesionales.
La Ley de Autonomía de las Instituciones de Educación Superior, conocida como Ley 89, separa ambos eventos. En el arto.9 (T.I, C.II) inciso 3, dice que las universidades tienen la facultad de “…expedir certificados de estudios, títulos … y reconocer los grados académicos…” y en el inciso 4, del mismo artículo que la universidades cumplen con la función de “..autorizar el ejercicio profesional, excepto la abogacía y el notariado, que por Ley le compete a la Corte Suprema de Justicia…”.
La única experiencia de regulación profesional efectiva existente en Nicaragua es la que ejerce la Corte Suprema de Justicia en el caso de abogados y notarios. Los primeros, a través de la Ley de Tribunales que data del 19 de Julio de 1894 y sus reformas y los segundos a través de la Ley de Notariado, específicamente en los arto. 1 Cap. I, que indica “….se reciben de notarios o incorporan de la forma que establece la ley de Instrucción Pública, Ley de Tribunales y Tratados…”; o lo que se señala en el arto. 10 inciso b) Cap. II de la misma ley “..que acompañe el título académico extendido por la respectiva facultad….”.
En el Capítulo II del Título IX de la propuesta de “Ley Orgánica del Poder Judicial”, titulado, “De los Abogados” se indica, en el arto. 203, que el ejercicio de la abogacía conlleva una “función social al servicio de la Justicia y el Derecho”. Más adelante, en el arto. 204 señala que para poder ejercer la profesión de abogado es necesario “estar inscrito en la Corte Suprema de Justicia”.
Respecto al ejercicio profesional, la Constitución nicaragüense establece en el arto.86 Cn. que “Todo nicaragüense tiene derecho a elegir y ejercer libremente su profesión u oficio y a escoger un lugar de trabajo, sin más requisitos que el título académico y que cumpla una función social”.
Consultadas las actas de debates diarios de la Asamblea Nacional para revisar lo señalado por algunos juristas en el sentido que el Arto. 86 Cn. debe interpretarse como contrario a la colegiación profesional, podemos indicar que: no encontramos en dicho debate ningún señalamiento contrario a la regulación profesional, sea por medio de instituciones del Estado, sea por medio de Colegios Profesionales. Todo lo contrario, en todo momento se señaló que las profesiones debían cumplir con una “función social”. En el caso de la profesión médica es evidente la necesidad de vigilar la función social en su ejercicio.
Por tanto podemos interpretar que: la función de regular el ejercicio profesional no está reñido con el precepto constitucional, sino todo lo contrario, ya que es necesario para garantizar los derechos de los ciudadanos frente a las acciones de los profesionales y técnicos, esta es la base del concepto de función social que deben cumplir las profesiones.
A excepción de Nicaragua todos los países Centroamericanos cuentan con artículos constitucionales que permiten la colegiación obligatoria de los profesionales. En Honduras el arto. 177 Cn. dice: “Se establece la Colegiación Profesional Obligatoria. La Ley reglamentará su organización y funcionamiento”; en Guatemala el arto. 90 Cn. manda: “La Colegiación de los Profesionales Universitarios es obligatoria y tendrá por fines la superación moral, científica, técnica y material de las profesiones universitarias y el control de su ejercicio.”; en el Salvador el arto. 68 Cn. indica “El ejercicio de las profesiones que se relacionan de un modo inmediato con la salud del pueblo, será vigilado por organismos legales formados por académicos pertenecientes a cada profesión.”. En Panamá el arto. 40 Cn. dice que “Toda persona es libre de ejercer cualquier profesión u oficio sujeta a los reglamentos que establezca la ley en lo relativo a idoneidad, moralidad previsión y seguridad sociales, colegiación, salud pública, sindicación y cotizaciones obligatorias.”
En la mayoría de los casos es extremadamente difícil decidir sobre una acusación de mala práctica profesional en el ejercicio de la medicina. En áreas de alta complejidad técnica, los pacientes o sus familiares se encuentran en desventaja frente al conocimiento médico y por otra parte los médicos se exponen al juicio sobre sus decisiones por parte de personas sin la calificación o la experiencia necesaria.
La colegiación es un mecanismo de garantía tanto para el médico como para el usuario de sus servicios; porque evita que el profesional sea sometido a instancias distintas de las de sus pares en cuestiones profesionales o técnicas, como sería el caso de una acusación por mala práctica profesional; y a la vez, faculta al afectado a recurrir antes las autoridades correspondientes del Colegio, para exponer su problemática y recibir una respuesta adecuada desde el punto de vista médico.
Otros argumentos a favor de la colegiación de los médicos
Nicaragua es uno de los pocos países en el mundo que no cuenta con un Colegio Médico. En nuestro país basta con cumplir con las formalidades académicas establecidas para ejercer libremente la profesión, mientras que en la mayoría de los países se restringe la práctica profesional a los extranjeros cuando hay personal nacional capaz de cumplir con las funciones que se demandan. En la propuesta de Ley Creadora del Colegio existen disposiciones especiales que permitirán aplicar el principio de reciprocidad en el trato a los médicos de otras nacionalidades.
Este punto cobra especial relevancia en vista que entre los acuerdos de integración económica a nivel centroamericano se contempla la libre circulación de la fuerza de trabajo en el área y eso incluye a los médicos. Nos preocupan las altas tasa de desempleo médico en el resto de los países del área y la falta de regulación del ejercicio profesional en el nuestro. Recordamos que los acuerdos de integración al ser firmados a nivel gubernamental inhiben al MINSA de aplicar fórmulas de control fuera de las acordadas entre los Estados, solo el Colegio podría poner en marcha mecanismos reguladores adecuados. De hecho existen acuerdos firmados entre las Universidades del Istmo en las que se acuerda la reciprocidad del trato en la regularización de los títulos académicos, por tanto solo los Colegios pueden regular el ejercicio profesional de forma efectiva.
Cabe advertir que hasta el momento no existe ninguna obligación de registrarse en el Ministerio de Salud, salvo en los casos en que se requiera recetar estupefacientes. Este registro en el Departamento de Farmacia, se quiere ampliar con el objetivo de abarcar a todos los profesionales, y al ser obligatorio para ejercer, en la práctica el MINSA pasa a ejercer la habilitación, no solo de los médicos, si no de todos los profesionales de la salud.
En Nicaragua el Ministeriod de Salud, ha sido incapaz de gerenciar la regulación profesional de los profesioanles de la salud, cuando lo ha intentado. Basta como prueba el caso del diferendo entre los optometristas y los oftalmólogos y entre los propios optometristas, producto de una ley regulatoria que mezcla la actividad profesional de los individuos con la administración y regulación de las ópticas y deja un vacio enorme en el reconocimiento del título de optometrista, mezclando los niveles de obrero capacitado, técnico medio con el de licenciatura universitaria.

¿ Que será de los profesionales de ciencias de la salud cuando el MINSA regule más de una docena de profesiones y unas sesenta especialidades?

Otro argumento en contra de la regulación profesional por parte del MINSA es el hecho que esta institución es la principal empleadora de personal de salud. Este hecho debería ser suficiente para descalificarla so riesgo de permitir a la institución manipular nuestra vida profesional de acuerdo a los intereses de los funcionarios de turno.
En cuanto al ejercicio de la profesión y las acusaciones por mala práctica, los médicos nos encontramos ante el hecho que personas sin la calificación y experiencia necesaria están juzgando sobre nuestras actividades profesionales. Por otra parte, verdaderos casos de mala práctica e incluso de charlatanería pasan desapercibidos, afectando con esto los intereses de los pacientes.
Por otra parte, es común ver que las autoridades judiciales no toman en cuenta los dictámenes técnicos emitidos por dicho ministerio, afectando con ello a los pacientes y a los médicos. Es más, en muchos casos ni siquiera los dictámenes de los forenses son admitidos como prueba.
La iniciativa de los médicos, la Comisión Nacional para la Creación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua
El 19 de Febrero de 1994, el Ministerio de Salud, convocó a las Juntas Directivas de las Asociaciones FESOMENIC, A.M.N. y Colegio Médico a una reunión para discutir un borrador de ¨Ley de regulación de las profesiones afines a la salud¨, la que estaría administrada por ese Ministerio.
Considerando la trascendencia del evento, las directivas, que hacia poco tiempo habían firmado un acuerdo de unidad del gremio médico, deciden convocar a todas las asociaciones, sociedades y colegas de forma individual, a participar en dicha reunión. A pesar que el MINSA invitó con 24 horas de plazo, ese día se hicieron presentes 286 médicos de diferentes partes del país.
Los resultados de la Asamblea fueron los siguientes:
1. Se rechazó por unanimidad la propuesta planteada por el Ministerio de Salud por considerarla lesiva, aberrante y autoritaria.
2. Se nombró una comisión cuyo eje central era la Junta Directiva del la Unión Médica Nicaragüense (U.M.N.) y se incorporan representantes de Managua, León, Carazo, Estelí, Masaya, Matagalpa y Chontales, designando como Coordinador de la misma al Presidente en funciones de la U.M.N.
3. Se mandató a esta Comisión a elaborar un Anteproyecto de Ley de Regulación del Ejercicio Profesional de la Medicina y presentarlo para su discusión en tres meses ante nueva asamblea.
En cumplimiento de los acuerdos anteriormente enumerados, el día 7 de mayo del mismo año se efectuó una 2da Asamblea Médica, esta vez en el Centro de Convenciones Oloff Palme, a la cual asistieron 86 delegados electos, que representaban a médicos de Asociaciones Científicas, Sociedades Departamentales, Asociaciones Gremiales Nacionales, de Hospitales, Centros de Salud, Universidades Nacionales y Privadas, logrando las siguientes resoluciones:
1. Se aprobó la Colegiación Médica Obligatoria, la que sería administrada por un Colegio Médico, como órgano Unico, Integrador y Regulador de la profesión en lo ético y deontológico.
2. Se aprueba que el nombre del Colegio sea “Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua”.
3. Se ratificó a la Comisión Médica Nacional que fue nombrada el 19 de Febrero del mismo año, dándole el mandato de revisar y reelaborar el anteproyecto de Ley propuesto para esta ocasión, dándole mayor énfasis a lo Deontológico; de tal forma que el nuevo documento de Ley Creadora del Colegio fuera de fácil aprobación por la Asamblea Nacional de Nicaragua.
4. Se ordenó a la Comisión Nacional incorporase como delegado a su seno al representante de cada uno de los Departamentos del país, electo por sus bases.
El 19 de Agosto de 1995 se efectuó en el Centro de Convenciones Oloff Palme la III Asamblea de Médicos Delegados de acuerdo al mandato de la Asamblea Médica del 7 de Mayo del 94. Dicha Asamblea tenía como objetivo revisar y aprobar el “Anteproyecto de Ley del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua” y la “Carta de presentación del ante-proyecto a los Señores Diputados”
Asistieron 98 delegados, distribuidos de la siguiente forma: 35 por las Sociedades Médicas Departamentales y Regiones Autónomas, 17 por las Sociedades Científicas Nacionales, 18 por los Hospitales Públicos y Privados, 8 por los Centros de Salud, 5 por las Facultades de Medicina, 4 por las Asociaciones Gremiales y 11 por la Comisión Nacional. De acuerdo al procedimiento establecido para la convocatoria, la Asamblea expreso la opinión de 3,248 médicos delegatarios.
Se aprobaron las siguientes resoluciones:
1. Se aprobó el Anteproyecto de Ley en lo general por unanimidad. En lo particular de 87 artículos con que cuenta el anteproyecto de Ley, se propusieron modificaciones en 18, de ellos 13 fueron modificados.
2. Se autorizó a la Comisión Nacional a preparar la documentación necesaria para introducir cuanto antes el Anteproyecto a la Asamblea Nacional.
3. Se orientó a la Comisión a continuar su labor de difusión y explicación del contenido de la propuesta de Ley.
El día ocho de Septiembre de mil novecientos noventa y cinco es introducido el “Ante-proyecto de Ley del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua” ante la Secretaría de la Asamblea Nacional, representada en la Lic. Julia Mena, quien extendió constancia de este acto. El 18 del mismo mes la Comisión recibe la constancia de recepción del Anteproyecto por parte de la Secretaría.
El Proyecto de Ley de Colegiación de los Médicos Nicaragüenses
El 18 de Septiembre de 1995 la Comisión para la Creación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua presentó a la Secretaría de la Asamblea Nacional el “Anteproyecto de Ley Creadora del Colegio de Médicos y Cirujanos de Nicaragua”.
Dicho Anteproyecto fue el fruto del trabajo en equipo de los médicos a nivel nacional que respondían a la necesidad de contar con un organismo único regulador del ejercicio profesional para velar por el prestigio y dignidad profesional, promover el desarrollo científico técnico y proteger y defender los derechos profesionales de los colegiados.
Entre las consideraciones expresadas en la presentación del anteproyecto se argumentaba que la colegiación obligatoria es una garantía de una correcta práctica profesional. “Según la Corte Interamericana de Derechos Humanos la colegiación obligatoria no roza con la libertad de asociación. Esto se debe a que existen áreas de alta complejidad técnica y eminente contenido ético, en que resulta importante contar con un control que exceda el mero marco jurídico.
Por lo tanto, la colegiación obligatoria no contradice el espíritu de la Constitución nicaragüense que otorga el derecho a constituir asociaciones, de profesionales, con el fin de lograr la realización de sus aspiraciones de acuerdo con sus intereses y vocación de ejercer una función social. El Colegio Médico no es una asociación ni un sindicato, sino una organización profesional a la que se le delega la función de habilitar y regular el ejercicio de la profesión médica.”
Mas adelante se señalaba que “la colegiación profesional, adecuadamente estructurada por medio de normas claras y bien definidas, asegura la existencia de mecanismos de garantía y control que serán ejercidos fundamentalmente por quienes cuentan con la requerida idoneidad para esta función. La ley que estructure el sistema de colegiación deberá establecer instancias de acción que permitan resolver los conflictos antes de llegar al nivel judicial. Para ello, se deberán establecer los procedimientos que someten al infractor ante el juicio de quienes poseen el necesario conocimiento técnico para resolver la cuestión en discusión. Con ese fin, se definen mecanismos de vigilancia, control y en último término, sanción.
El Colegio será una estructura de carácter nacional que tendrá la facultad, delegada del Estado, para registrar y habilitar en el ejercicio de la profesión a los médicos, generales y especialistas para ejercer en el país y por lo tanto el poder que esto da para garantizar el cumplimento de los preceptos de la deontología médica.
El hecho que exista la colegiación obligatoria para ejercer la medicina y las exigencias éticas de brindar al paciente una atención adecuada en el marco de los conocimientos científicos y técnicos actuales, obliga al Colegio a facilitar y exigir a los colegiados, la actualización permanente para el desempeño de sus servicios profesionales.
Por su universalidad, el Colegio será un instrumento que posibilita al médico recuperar su estatus ante la sociedad y proteger sus derechos como profesional. Por otra parte la colegiación facilita la puesta en marcha de una serie de iniciativas tendientes a mejorar el nivel de vida de los médicos, tales como seguros de vida colectivo, planes de retiro, acceso a fuentes de crédito, etc.
La colegiación no responde únicamente a intereses o criterios corporativistas del gremio médico. Se tiene asimismo en cuenta la protección y seguridad del paciente al exigir para este una prestación adecuada dentro de los límites posibles, en base a la capacidad instalada y el avance de la tecnología. Al mismo tiempo, y desde el contexto de lo contencioso-administrativo, agiliza la delimitación de responsabilidades en casos de mala práctica profesional.
Dado el rol tan importante que le tocará jugar a esta estructura en el futuro y tomando en consideración las experiencias de otros países y las características propias de nuestro país, se puso especial atención a la organización del Colegio y la relación entre las estructuras que lo componen.
Se trató en todo momento de equilibrar el poder de las estructuras del Colegio, evitando su concentración. Por otra parte, se ha evitado en lo posible la multiplicación de instancias que inmovilicen el Colegio y lo conviertan en un organismo burocrático y pesado.
La figura clave de este equilibrio es el Consejo Médico Nacional, que por su composición, funciones y forma de convocatoria es una instancia que operativiza la toma de decisiones de importancia nacional, democratiza la gestión y convierte al Colegio en un formidable instrumento de desarrollo del gremio médico.”
Gestiones ante la Asamblea Nacional
Desde el momento en que se presentó el Anteproyecto se mantuvo estrecha comunicación con la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional con la que se sostuvieron diferentes reuniones con la participación de la UNAN de Managua y León, la UAM y el Ministerio de Salud, se trabajó en conjunto con el Equipo de Asesores Jurídicos de la Asamblea a fin de evitar roces constitucionales en la aprobación de la Ley. Se efectuó dos entrevistas con el Ministro de Salud y con las diversas Asociaciones de Juristas de Nicaragua, lo mismo que con los periodistas interesados en la colegiación y otras organizaciones de profesionales en el local de CONAPRO.
El 23 de Agosto de 1996 la Comisión de Salud de la Asamblea citó a una consulta universal de los médicos en la ciudad de Estelí, para comprobar in situ el interés del Cuerpo Médico Nacional por la colegiación. Respondieron a esta citación 304 médicos representantes de todos los Departamentos y Regiones Autónomas del país, lo mismo que de Facultades de Medicina, Odontología y Asociaciones Científicas Nacionales. La respuesta a la pregunta de los Señores Diputados a los médicos presentes sobre la colegiación obligatoria de la profesión fue contundente y unánimamente positiva Es mas, se urgió a la Comisión de Salud a someter a aprobación la Ley por el Plenario de la Asamblea Nacional esta Ley.
El 21 de Noviembre de 1996 la Comisión de Salud de la Asamblea Nacional emite Dictamen favorable al Proyecto de Ley y pide al plenario la apruebe por unanimidad, tomando en cuenta el beneficio social que la Ley tiene en la protección a la ciudadanía y al desarrollo científico y social de la medicina en Nicaragua .
La Comisión de Salud nos solicitó que redujéramos la propuesta de Ley quitándole lo estrictamente reglamentario, de tal forma que elaboramos una propuesta de 49 artículos que consideramos respeta los acuerdos alcanzados en la elaboración de la propuesta de ley y conserva intactas las estructuras propuestas.
A pesar de lo anterior, los asesores jurídicos de la Asamblea modificaron la Propuesta de Ley y la redujeron a 20 artículos. Aunque en su mayor parte se conserva la idea original de la Propuesta presentada la excesiva reducción desarticula las estructuras y funciones del Colegio y crea confusiones. Por esa razón mientras se discutía el Proyecto de Ley Creadora en el Plenario de la Asamblea, introdujimos 9 artículos adicionales que intentaron resolver estos problemas.
El 13 de Diciembre de 1996 se aprueba por el plenario de la Asamblea Nacional la Ley No. 262 “LEY CREADORA DEL COLEGIO DE MEDICOS Y CIRUJANOS”. En Febrero de 1997, la Corte Suprema de Justicia, anula todo el paquetes de leyes aprobadas después del 25 de Noviembre de 1996, entre las cuales se encontraba la Ley No.262.
La Comisión visitó al nuevo presidente de la Comisión de Salud para la legislatura de 1997, el Dr. José de Jesús Miranda. En dicha reunión insistimos que era necesario aprovechar lo avanzado en cuanto a la Ley y que se introdujera a Plenario nuevamente el Anteproyecto de Ley Creadora. El Dr. Miranda expresó que a su parecer no había unidad en el gremio médico y que consideraba insuficientes las consultas que previamente había efectuado la Comisión de Salud de la Asamblea.
Hace una semanas la Comisión de Salud de la Asamblea nos ha llamado a reunión nuevamente. Esperemos que de aquí salga definitivamente la Ley aprobada.